CARA PENGISIAN KOHORT IBU
NO URUT NO
INDEK
NAMA ALAMAT RT/RW
IBU SUAMI
1
2
3 4
5
Kolom 1: diisi nomor urut
Kolom 2: diisi nomor indek dari Family Folder SP2TP
Kolom 3: diisi nama ibu hamil
Kolom 4: diisi suami ibu hamil
Kolom 5: diisi alamat ibu hamil
UMUR
IBU
KEHAMILAN
<20 20-35
>35 0-12 mg 13-24
>24
6
7
8
9 10
11
6, 7, 8: diisi umur ibu hamil yang sebenarnya dengan
angka, misalnya umur 23 tahun diisikan pada kolom 7
9, 10, 11: diisi umur kehamilan ibu pada kunjungan
pertama dengan angka, misalnya 20 minggu diisikan pada kolom 10
HAMIL KE BB TIII <45 Kg
TB <145 cm Hb <8 g% TENSI 160/95
1 2-4 ≥5
12 13
14
15
16
17
18
12, 13, 14: diisi jumlah kehamilan yg pernah dialami
oleh ibu yg bersangkutan, misalnya kehamilan ke 4, diisikan angka 4 pada kolom
13 15: diisi tanggal ditemukan ibu dengan BB kurang dari 45 Kg pada trimester
III 16: diisi tanda (√) bila TB ibu < 145 cm 17: diisi tanggal ditemukan ibu
hamil dengan Hb < 8 gr% 18: diisi tanggal ditemukan ibu hamil dengan tekanan
darah 160/95 mmHg
PENDETEKSI FAK. RISK JARAK
KEHAMILAN
IMUNISASI
K
NK
<2TH >2TH
TT 1 TT 2 TTU
19
20
21
22
23
24 25
19, 20: diisi tanggal ditemukan ibu hamil dengan
risiko tinggi, NK = non kesehatan, K = kesehatan
21, 22: diisi tanda (√) bila jarak kehamilan
<2tahun atau >2 tahun
23, 24, 25: diisi tanggal ibu hamil mendapat imunisasi
TT 1, TT 2 atau TT ulang
KUNJUNGAN IBU
J F
M A M J
J A S
O N D
J F M
A M J
J A S O
N D
26 27 28 29
30 31 32 33 34 35
36 37 38 39
40 41 42 43
44 45 46 47 48 49
26-49: diisi tanggal pada bulan yang sesuai dengan
kunjungan ibu hamil dan kode:
O Untuk K 1
# Untuk K 4
* Untuk persalinan
+ Untuk kematian ibu
Contoh: K4 pada tanggal 21 januari, ditulis 21 # pada
kolom 26 dan 38
PENOLONG PERSALINAN
KELAHIRAN
IBU MENYUSUI KET
LM LH
TK DT
DTT
<2500
≥2500 <42 hr 42
hr -2 th
50 51
52
53
54
55
56
57
50,51,52: diisi tanda (√) sesuai penolong persalinan;
TK = tenaga kesehatan, DT = dukun terlatih, DTT = dukun tidak terlatih
53,54: diisi tanggal kelahiran, LM = lahir mati, LH =
lahir hidup
55; diisi tanda lidi setiap kali kunjungan, selama
masa nifas (diharapkan 2 kali kunjungan)
56: diisi tanda lidi setiap kali kunjungan, selama
periode pasca nifas sampai 2 tahun (diharapkan 4 kali kunjungan setiap tahun)
57: diisi hal lain yang dianggap penting untuk ibu
hamil yang bersangkutan
CARA PENGISIAN KOHORT BAYI
NO URUT NO INDEK NAMA
BAYI TGL LAHIR NAMA
ORTU ALAMAT
1
2
3
4
5
6
1: diisi no urut
2: diisi nomer indeks dari Family Folder SP2TP
3-6: cukup jelas
L/P
BBL
KUNJUNGAN
NEONATAL
POST NEONATAL
0-7 Hr 8 Hr-1 Bl
7
8
9
10
11
7: diisi sesuai jenis kelamin, L = laki, P = Perempuan
8: diisi angka dalam gram BB bayi yang baru lahir
(BBL)
9, 10, 11: diisi tanggal kunjungan tenaga kesehatan
yang memeriksa bayi tsb, dan ditulis AE1 (ASI Eksklusif bulan pertama)
HASIL PENIMBANGAN
J F M
A M J
J A S
O N D
12 13 14 15
16 17 18 19 20 21
22 23
12 – 23: diisi tanggal dan kode BB bayi yang
ditimbang; N = naik, T = turun, R = bawah garis titik-titik (BGT), # = bawah
garis merah (BGM)
Kolom 12, 13, 14, 15, 16: berturut turut ditulis AE 2,
AE 3, AE 4, AE 5, AE 6 ( ASI Eksklusif ke 1,2,3,4,5,6)
IMUNISASI
BCG DPT1/P1
DPT2/P2 DPT3/P3 CAMPAK
24
25
26
27 28
24 – 28: diisi tanggal bayi mendapat imunisasi
MENINGGAL
KET
TGL
TETANUS
ISPA
DIARE LAIN2
29
30
31
32
33
34
29: diisi tanggal bayi ditemukan meninggal
30 – 32: diisi tanda (√) sesuai dengan penyebab
kematian bayi tersebut
33: diisi diagnose penyakit penyebab kematian bayi
selain, tetanus, ISPA dan diare
34: diisi hal lain yang dianggap penting untuk bayi
yang bersangkutan
0 komentar:
Posting Komentar