A. Letak Sungsang
1.
Pengertian
Kehamilan pada bayi dengan
presentasi bokong (sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan
ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian
terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis (Prof.Dr.Ida Bagus Gede
Manuaba,SpOG,1998).
2.
Etiologi
Faktor-faktor presentasi bokong meliputi prematuritas, air ketuban yang
berlebihan. Kehamilan ganda, plasenta previa, panggul sempit, fibra,
myoma,hydrocepalus dan janin besar. Banyak yang diketahui sebabnya, ada
pesentasi bokong membakal. Beberapa ibu melahirkan bayinya semua dengan
presentasi bokong menunjukkan bahwa bentuk panggulnya adalah sedemikian rupa
sehingga lebih cocok untuk presentasi bokong daripada presentasi kepala.. Implantasi
plasenta di fundus atau di tonus uteri cenderung untuk mempermudah terjadinya
presentasi bokong ( Harry oxorn,1996 )
a. Ibu
1.) Keadaan rahim meliputi rahim arkuatus, septum pada
rahim , uterus dupleks, mioma bersama kehamilan
2.)Keadaan plasenta meliputi plasenta letak rendah dan plasenta
previa
3.) Keadaan jalan lahir meliputi kesempitan
panggul, deformitas
tulang pangguldan terdapat tumor menjalani jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala
b. Janin
Pada janin tedapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang :
1.)Tali pusat pendek atau lilitan
tali pusat
2.)Hedrosefalus atau anesefalus
3.)Kehamilan kembar
4.)Hidroamnion atau
aligohidromion
5.).Prematuritas
Dalam keadaan normal, bokong mencapai
tempat yang lebih luas sehingga terdapat kedudukan letak kepala. Disamping itu
kepala janin merupakan bagian terbesar dan keras serta paling lambat. Melalui
hukum gaya berat, kepala janin akan menuju kearah pintu atas panggul. Dengan
gerakan kaki janin, ketegangan ligamentum fatundum dan kontraksi braxson hicks,
kepala janin berangsur-angsur masuk ke pintu atas panggul.
3.
Klasifikasi
Berdasarkan komposisi dari bokong dan kaki dapat
ditentukan bentuk letak sungsang sebagai berikut :
a. Letak Bokong Murni (Frank
Breech)
1.) Teraba bokong
2.) Kedua kaki menjungkit ke atas
sampai kepala bayi
3.) Kedua kaki bertindak sebagai
spalk
b. Letak Bokong Kaki Sempurna /
Lipat Kijang (Campliete Breech)
1.) Teraba bokong
2.) Kedua kaki berada di samping
bokong
c. Letak Bokong Tak Sempurna (Incomplite Breech)
1.) Teraba bokong
2.) Disamping bokong teraba satu
kaki
4. Diagnosa
a. Pemeriksaan
abdominal
1.) Letaknya adalah memanjang.
2.) Di atas panggul terasa massa lunak mengalir dan
tidak terasa seperti kepala. Dicurigai bokong. Pada presentasi bokong murni otot-otot paha teregama di
atas tulang-tulang dibawahnya, memberikan gambaran keras menyerupai kepala dan
menyebabkan kesalahan diagnostic.
3.) Punggung ada di sebelah kanan dekat dengan garis
tengah bagian-bagian kecil ada di sebelah kiri, jauh dari garis tengah dan di
belakang.
4.) Kepala berada di fundus uteri. Mungkin kepala
cukup diraba bila kepala ada di bawah tupar/iga-iga. Kepala lebih keras dan
lebih bulat dari paha bokong dan kadang-kadang dapat dipantulkan (Balloffablle)
dari pada bokong uteri teraba terasa massa yang dapat dipantulkan harus
dicurigai presentasi bokong.
5.) Tonjolan kepala tidak ada
bokong tidak dapat dipantulkan
b. Denyut
jantung janin
Denyut jantung janin terdengar paling keras pada atau di atas umbilicus dan
pada sisi yang sama pada punggung. Pada RSA (Right Sacrum Antorior) denyut
jantung janin terdengar paling keras di kuadrat kanan atas perut ibu kadang
kadang denyut jantung janin terdengar di bawah umbilicus
c. Pemeriksaan vaginal
1.) Bagian terendah teraba tinggi
2.) Tidak teraba kepala yang
keras, rata dan teratur dengan garis-garis sutura dan fantenella. Hasil
pemeriksaan negatif ini menunjukkan adanya mal presentasi
3.) Bagian terendahnya teraba
lunak dan ireguler. Anus dan tuber ichiadicum terletak pada satu garis. Bokong
dapat dikelirukan dengan muka
4.) Kadang-kadang pada presentasi
bokong murni sacrum tertarik ke bawah dan teraba oleh jari-jari pemeriksa. Ia
dapat dikelirukan dngan kepala oleh karena tulang yang keras
5.) Sakrum ada di kuadran kanan depan
panggul dan diameter gitochanterika ada pada diameter obligua kanan.
d. Pemeriksaan
Sinar X
Sinar X menunjukkan dengan tepat sikap dan posisi janin, demikian pula
kelainan-kelainan seperti hydrocephalus.
5. Komplikasi
a.ibu
Kemunkinan
robekan pada perenium lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu
ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.
b. anak
Proknosa tidak
begitu baik, karena ada gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir
dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul,
anak bisa menubrito aspiksio. (Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, DSOG, Ilmu
Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, 1998)
6.
Penatalaksanaan
Konsep Penatalaksanaan Letak Sungsang (Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal Neonatal,2002)
Pertolongan persalinan letak sungsang memerlukan perhatian karena dapat
menimbulkan komplikasi kesakitan, cacat permanen sampai dengan kematian bayi.
Menghadapi kehamilan letak sungsang dapat diambil tindakan :
Menurut Sarwono Prawirohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka
persalinan sungsang dibagi menjadi :
a. Persalinan Pervaginam
1.) Spontaneous breech (Bracht),
ada 3 tahap :
a.) Fase Lambat (Bokong lahir sampai umbilikus / scapula anterior),
b.) Fase Cepat (Dari umbilikus sampai mulut /
hidung)
c.) Fase Lambat (Dari mulut / hidung sampai seluruh
kepala)
2.) Partial breech extraction : Manual and assisted
breech delivery
3.) Total breech extraction
b. Persalinan per abdominal :
Seksio Sesaria
Prosedur Persalinan Bayi Sungsang ( Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal Neonatal,2002)
Langkah klinik
1.) Persetujuan tindakan medic
2.) Persiapan Pasien :
a) Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur
persalinan
b) Mengosongkan kandung kemih , rektum serta
membersihkan daerah perenium dengan antiseptik
Instrumen :
a) Perangkat untuk persalinan
b) Perangkat untuk resusitasi
bayi
c) Uterotonika (Ergometrin
maleat, Oksitosin)
d) Anastesi lokal (Lidokain 2%)
e) Cunam piper, jika tidak ada sediakan cunam
panjang
f) Semprit dan jarum no.23
(sekali pakai)
g) Alat-alat infuse
h) Povidon Iodin 10%
i) Perangkat episiotomi dan
penjahitan luka episiotomy
3. Persiapan Penolong
a) Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan, masker
dan kaca mata pelindung
b) Cuci tangan hingga siku dengan di bawah air
mengalir
c) Keringkan tangan dengan handuk
DTT
d) Pakai sarung tangan DTT /
steril
e.) Memasang duk (kain penutup)
4. Tindakan Pertolongan Partus Sungsang
a.) Lakukan periksa dalam untuk menilai besarnya
pembukaan, selaput ketuban dan penurunan bokong serta kemungkinan adanya
penyulit.
b) Intruksikan pasien agar mengedan dengan benar
selama ada his.
c) Pimpin berulang kali hingga bokong turun ke
dasar panggul, lakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum sudah
tipis.
d) Melahirkan bayi :
I. Cara Bracht
1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam
secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari
yang lain memegang daerah panggul).
2) Jangan
melakukan intervensi, ikuti saja proses keluarnya janin.
3) Longgarkan
tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada.
4) Lakukan hiperlordosis janin pada saat anguluc
skapula inferior tampak di bawah simfisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior
yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan) disesuaikan
dengan lahirnya badan bayi.
5) Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut,
hidung, dahi dan kepala.
6) Letakkan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan
handuk hangat, bersihkan jalan nafas bayi, tali pusat dipotong.
II. Cara Klasik
Pengeluaran bahu dan tangan
secara klasik dilakukan jika dengan Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.
1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan
dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir.
2) Tali pusat
dikendorkan.
3) Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu
tangan dan tarik ke atas
a) Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan
atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang.
b) Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri
atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang.
4) Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai
letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan belakang
bayi.
5) Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua
kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk
melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama.
III. Cara Muller
Pengeluaran bahu dan tangan
secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa
lahir.
1) Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan
menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik, ke arah belakang
kontra lateral dari letak bahu depan.
2) Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan
langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang.
IV. Cara Lovset (Dilakukan bila
ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm)
1) Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi
dengan kedua tangan.
2) Memutar bayi 180o dengan lengan bayi
yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal.
3) Memutar kembali 180o ke arah yang
berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan
dilahirkan secara Klasik atau Muller.
V. Ekstraksi
Kaki
Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi.
Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan.
1) Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan
bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada
paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi,tangan yang lain mendorong fundus
ke bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan
dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2) Kedua tangan penolong memegang betis janin,
yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha
dan jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal
paha lahir.
3) Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin
dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari
lain di depan paha.
4) Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai
trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama
dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter
lahir berarti bokong telah lahir.
5) Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan
lebih dulu, maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan
untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke
bawah.
6) Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara
Clasik , atau Muller atau Lovset.
VI. Teknik
Ekstraksi Bokong
Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar
panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang
mengharuskan bayi segera dilahirkan.
1) Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian
kecil janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha
bagian depan. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik
curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang
lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah.
2) Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai
tampak di bawah simfisis, maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan
paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
3) Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara
Clasik , atau Muller atau Lovset.
Cara Melahirkan Kepala Bayi
Cara
Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht
kepala belum lahir).
1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga
badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan
bayi di atas tangan kanan).
2) Satu jari dimasukkan di mulut
dan dua jari di maksila.
3) Tangan kanan memegang atau
mencekam bahu tengkuk bayi
4) Minta seorang asisten menekan
fundus uteri.
5) Bersama dengan adanya his, asisten menekan
fundus uteri, penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu
jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut..
5.Manajemen Kala III
a) Lahirkan plasenta secara spontan atau manual
apabila ada indikasi.
b) Luka episiotomi atau robekan perenium dijahit.
c) Beri Uterustonika atau medikamentosa yang
diperlukan.
d) Awasi kala IV.
e) Lakukan pemeriksaan dan pengawasan nifas.
f) Dokumentasi
g) Cuci tangan pasca tindakan
G. Sikap bidan
Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang sebaiknya :
1. Melakukan rujukan ke puskesmas, dokter keluarga
atau dokter ahli untuk mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir
2. Bila ada kesempatan, melakukan
rujukan kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan persalinan yang optimal
3.Bila terpaksa, melakukan
pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama dokter
4. Klien harus diberikan KIE dan
motifasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam bentuk Informetconsen (Prof.
Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, 1998)
B. Letak Lintang
1. Pengertian
Letak lintang dalam
kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin
melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong
pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada
kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin
dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di
bawah (dorsoinferior).
2. Etiologi
Penyebab
paling sering adalah kelemahan otot uterus dan abdomen. Kelaianan letak paling
sering terjadi pada wanita paritas tinggi (grande multipara). Faktor lain yang
mendukung terjadinya letak lintang adalah plasenta previa, selain itu juga ada
beebrapa faktor yang mendukung terjadinya letak lintang yaitu: kehamilan ganda,
polihidramnion, abnormalitas uterus, pengkerutan pelvis, fibroid uterus yang
besar.
3. Diagnosis
Letak lintang mudah
didiagnosis dalam kehamilan dari bentuk uterus, terlihat melebar, lebih
menonjol ke salah satu bagian abdomen, engan TFU rendah. Palpasi akan teraba
kepala janin pada salah satu sisi dan bokong pada sisi yang lain, tetapi tidak
ada bagian presentasi yang berada di pelvis. Pada palpasi kepala janin atau
bokong ditemukan di salah satu bagian fossa iliaca. USG dapat digunakan untuk
memastikan dignosis untuk mendeteteksi kemungkinan penyebab.
4. Komplikasi
Letak lintang merupakan
keadaan malpresentasi yang paling berat dan dapat menimbulkan berbagai
komplikasi pada ibu dan janin. Komplikasi akan bertambah berat jika kasus letak lintang telambat
didiagnosa. Pada ibu, dapat terjadi dehidrasi, pireksia, sepsis, perdarahan
antepartum, perdarahan pos partum, ruptur uteri, kerusakan organ abdominal
hingga kematian ibu. Pada janin, dapat terjadi prematuritas, bayi lahir dengan
apgar skor yang rendah, prolapsus umbilikus, maserasi, asfiksia hingga kematian
janin .
5. Proses persalinan
Setelah ketuban
pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam
panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit
penurunan, bahu tertahan oleh tepi atas panggul, dengan kepala di salah satu
fossa iliaca dan bokong pada fossa iliaca yang lain. Bila proses persalinan
berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul. Uterus kemudian
berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan
tersebut. Setelah beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin
lama semakin meninggi dan semakin nyata. Keadaan ini disebut sebagai letak
lintang kasep. Jika tidak cepat ditangani dengan benar, uterus akhirnya akan
mengalami ruptur dan baik ibu maupun bayi dapat meninggal.
Bila janin amat kecil (biasanya
kurang dari 800 gram) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat
terjadi meskipun kelainan tesebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala
terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian
yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala da n dada kemudian melewati
rongga panggul secara bersamaan, dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan
terlipat (conduplicati corpore)
6. Penganan
a. Pada kehamilan
Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi
lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal
dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan.
Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada,
jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada
sampai persalinan.
b.Pada persalinan
Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang
dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida
dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan
lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup
dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti
jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika
janin mati dilakukan embriotomi.
C. Presentasi
Puncak Kepala
1. Definisi
Presentasi
puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala merupakan bagian terendah,
hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan. (Wiknjosastro,2002).
Presentasi
puncak kepala adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal
dengan sinsiput merupakan bagian terendah.
Presentasi
puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala, pada
pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar ke
depan (Muchtar, 2002).
Pada umumnya
presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara yang kemudian berubah
menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama dengan
posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya sering kali
dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah : pada presentasi
puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran
kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan
titik perputaran ()
2. Etiologi
Menurut
statistik hal ini terjadi pada 1% dari seluruh persalinan. Letak defleksi ringan
dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi (2002) biasanya disebabkan:
a. Kelainan panggul (panggul picak)
b. Kepala bentuknya bundar
c. Anak kecil atau mati
d. Kerusakan dasar panggul
Sedangkan sebab
lainnya yaitu :
Penyebabnya keadaan – keadaan yang
memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi
kepala.
a. Sering ditemukan pada janin besar atau panggul
sempit.
b. Multiparitas, perut gantung
c. Anensefalus, tumor leher bagian depan.
3. Diagnosis
Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan
berputar ke depan atau sesudah anak lahir caput terdapat di daerah UUB.
Diagnosis kedudukan : Presentasi
puncak kepala
a.
Pemeriksaan abdominal
1.) Sumbu panjang lain sejajar dengan sumbu
panjang ibu
2.) Di atas
panggul teraba kepala
3.) Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada
sisi yang berlawanan
4.) Di fundus uteri teraba bokong
5.) Oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka
tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun
sisi lainnya.
b.
Auskultsi
Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran
bawah perut ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin
c.
Pemeriksaan vaginal
1.) Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul,
2.) Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal.
Keduanya sama tinggi dalam panggul.
d.
Pemeriksaan sinar-x
Pemeriksaan
radiologis membantu dalam menegakkan diagnosis kedudukan dan menilai panggul
4.
Mekanisme persalinan
Mekanisme persalinan pada presentasi puncak adalah sebagai berikut :
a.
Bagian terendah : puncak kepala
b.
Putaran paksi dalam UUB berputar ke simfisis
c. Kelahiran kepala : UUB lahir, kemudian dengan glabella (batas
rambut dahi) sebagai hipomoglion, kepala fleksi sehingga
lahirlah oksiput melalui perineum.
Lingkaran
kepala yang melewati panggul adalah cirkum fronto-occiput sebesar 34 cm,
karenanya partus akan berlangsung lebih lamadibanding pada persalinan normal
dimana diameter yang melewati panggul adalah circum suboksipitobregmatikus (32
cm).
Kepala masuk
panggul paling sering pada diameter transversa PAP. Kepala turun
perlahan-lahan, dengan ubun-ubun kecil dan dahi sama tingginya (tidak ada fleksi maupun ekstensi)
dan dengan sutura sagitalis pada diameter transversa panggul, sampai puncak
kepala mencapai dasar panggul. Sampai di sini
ada beberapa kemungkinan penyelesaiannya:
a. Paling sering kepala mengadakan fleksi, UUK berputar ke depan, dan
kelahiran terjadi dengan kedudukan occipitoanterior
b. Kepala mungkin tertahan pada diameter transverse panggul. Diperlukan
pertolongan operatif untuk deep transverse arrest
c. Kepala mungkin
berputar ke belakang dengan atau tanpa fleksi. UUK menuju ke lengkung sacrum
dan dahi ke pubis. Mekanismenya adalah kedudukan UUK belakang menetap.
Kelahiran dapat spontan atau dengan cara operatif.
d. Kadang-kadang
sekali kelahiran dapat terjadi dengan sutura sagitalis pada diameter transversa
e. Kadang-kadang kepala mengadakan ekstensi, dan mekanismenya menjadi
prsentasi muka atau dahi.
5.
Prognosis
Meskipun
persalinan sedikit lebih lama dan lebih sukar daripada persalinan normal baik
bagi ibu maupun anaknya, prognosisnya cukup baik. Umumnya terjadi fleksi dan
melanjut ke persalinan normal (Mochtar, 2002).
6.
Komplikasi
Pada ibu dapat
terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas. Selain itu karena partus lama dan
moulage hebat, maka mortalitas anak agak tinggi (9%) (Mochtar, 2002).
7. Penatalaksanaan
a. Dapat
ditunggu kelahiran spontan
b. Episiotomi
c. Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah
didasar panggul, maka dilakukan ekstraksi forcep
Usahakan lahir
pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan. Bila ada indikasi ditolong
dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah UUB
(Mochtar, 2002).
D. Presentasi Muka
1. Pengertian Letak muka
Presentasi muka
ialah keadaan di mana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput
tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah.
Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan,
dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. Angka-angka
kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan yang banyak di
Indonesia sukar dibandingkan, karena perbandingan antara kasus-kasus terdaftar
dengan kasus-kasus tidak terdaftar berbeda-beda antara rumah sakit satu dengan
rumah sakit lainnya.
Letak muka
adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput mengenai punggung
dan muka terarah ke bawah. Punggung terdapat dalam lordose dan biasanya
terdapat di belakang.
2. Penyebab Letak Muka
Sebab yang terpenting ialah panggul sempit, anak yang besar, dan terjadinya
ekstensi yang penuh dari kepala janin. Yang teraba muka bayi = mulut, hidung,
dan pipi. Secara lengkap sebab-sebab dapat dibagi dalam 2 golongan:
1. Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan
anak dan tak dapat diperbaiki seperti:
a. Struma congenitahs.
b. Kelainan tulang leher.
c. Lilitan tali
pusat yang banyak.
d. Meningocele.
e. Anencephal
2. Letak muka sekunder : dapat
diperbaiki, anak normal:
a. Panggul picak.
b. Anak besar.
c. Dinding perut kendor, hingga
rahim jatuh ke depan.
d. Bagian-bagian
yang menumbung.
e. Hydramnion.
Mungkin juga
letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot extensor anak lebih kuat
dari tonus otot-otot fleksor.
6.
Kelainan presentasi
1. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi kepala sehingga oksiput
menempel pada punggung janin sehingga yang merupakan bagian terendah janin
adalah dagu.
2. Presentasi muka dapat terjadi
dengan mento anterior atau mento posterior dalam kaitannya dengan symphisis
pubis.
a. Presentasi
muka mento posterior (dagu berada di belakang)
Pada janin atrem dengan presentasi muka mento
posterior pervaginam terhalang akibat bregma atau dahi tertahan oleh bagian
belakang symphisis pubis dalam keadaan ini fleksi kepala terhalang dan kepala
janin tidak menyesuaikan diri dengan jalan lahir maka tidak dapat lahir
pervaginam.
b. Presentasi
muka mento anterior
Bila dagu berada di anterior persalinan kepala dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala, pada sejumlah kasus
presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada
persalinan lanjut.
3. Diagnosa :
Diagnose presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan
VT, dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas – dan orbital
ridges. Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba
adanya anus dan tuber isciadika yang sering keliru dengan mulut dan tulang
rahang atas. Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi
kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.
1.
Dalam kehamilan.
Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan kalau :
a.
Tonjolan kepala teraba sepihak
dengan punggung dan antara belakang kepala dan punggung teraba sudut yang
runcing (sudut Fabre); tonjolan kepala ini juga bertentangan dengan pihak
bagian - bagian kecil.
b.
Bunyi jantung anak terdengar pada
pihak bagian-bagian kecil. Atas penemuan tersebut di atas dibuat foto Röntgen.
2.
Dalam persalinan.
Dengan
pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup besar teraba: orbita, hidung,
tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agak lunak harus dibedakan dari
bokong. Letak muka dagu kiri depan. Dagu menjadi petunjuk dagu ki depan, dagu
ka depan, dagu ka belakang.
4. Penatalaksanaan :
1.
Periksa untuk memastikan tidak ada kelainan pada panggul.
2.
Observasi Detak Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.
3.
Dapat dicoba prasat Schatz untuk memperbaiki letak defleksi, yaitu:
a. Kepala
anak dimobilisasi dan diletakkan pada fossa iliaca pada pihak punggung anak.
b. Penolong
berdiri pada pihak perutanak, satu tangan menarik bokong sedangkan tangan
satunya dikepalkan dan menolak dada anak.
c. Sesudah
lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada memegang daerah
belakang kepala dan mendekatkannya dengan bokong.
d. Dalam
persalinan asal tidak ada kelainan panggul, terapi bersifat konservatif
mengingat bahwa letak muka dapat lahir spontan.
e. Jika dagu
terdapat sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar kedepan dan
persalinan berlangsung spontan.
f. Jika ada
indikasi untuk menyelesaikan persalinan maka forcep hanya dipergunakan jika:
1. Kepala
sudah sampai di H IV
2. Dagu
terdapat disebelah depan.
Jika syarat-syarat ini tidak terpenuhi lebih baik dilakukan SC.
5 . Etiologi
Pada umumnya
penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa
terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang menghalangi terjadinya
fleksi kepala oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul
sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan
faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. Selain itu kelainan janin
seperti anensefalus dan tumor di leher bagian depan dapat mengakibatkan
presentasi muka. Kadang-kadang presentasi muka juga dapat terjadi pada kematian
janin intrauterin, akibat otot-otot janin yang telah kehilangan tonusnya.
6. Prognosa
Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang
meninggikan angka kematian janin. Kemungkinan ruptura perinei lebih besar.
6. Mekanisme Persalinan
1. Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia
trakelo -Parietalis dan dengan dagu melintang atau miring. Setelah muka
mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar ke
depan dan berada di bawah arkus pubis. Dengan daerah submentum sebagai
hipomoklion kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi, ubun - ubun
besar, dan belakang kepala lahir melewati perineum. Setelah kepala lahir
terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada presentasi
belakang kepala. Kalau dagu berada di belakang, pada waktu putaran dalam dagu
harus melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang -
kadang dagu tidak dapat berputar ke depan, dantetap berada di belakang
(kira-kira 10%). Keadaan ini dinamakan- posisimento -poterior persistens, dan
janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin kecil atau mati. Kesulitan
kelahiran pada presentasi muka dengan posisimento posterior ini disebabkan
karena kepala sudah berada dalam defleksi maksimal dan tidak mungkin menambah
defleksinya lagi, sehingga kepaladan bahu terjepit dalam panggul dan persalinan
tidak akan maju. Oleh karena itu bila dijumpai presentasi muka dengan dagu di
belakang perlu segeradilakukan tindakan untuk menolong persalinan.
2. Pada permulaan defleksi ringan saja, tetapi dengan
turunnya kepala defleksi bertambah, hingga dagu menjadi bagian yang terendah.
Ini disebabkan karena jarak dari foramen magnum ke belakang kepala lebih besar
dari jarak dan foramen magnum ke dagu. Distantia submento bregmatica melalui
jalan lahir (9½ cm). Karena dagu merupakan bagian yang terendah
dagulah yang paling dulu mengalam irintangan dan otot-otot dasar panggul,
hingga memutar ke depan ke arahsymphyse. Putaran paksi ini baru terjadi pada
dasar panggul. Dalam vulva terdahulu nampak mulut. Kepala lahir dengan gerakan
fleksi dan tulang lidah menjadi hypomochlion; berturut-turut lahirlah hidung,
mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya tulang belakang kepala. Vulva diregang
oleh diameter submento-occipitalis (11½ cm). Caput
succedaneum terbentuk di daerah mulut hingga muka anak muncung.
7. Penatalaksanaan:
1. Dagu anterior
a.Bila
pembukaan lengkap
1.) Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam.
2.) Bila kemajuan persalinan lambat lakukan oksitosin
drip.
3.) Bila kurang lancar, lakukan forcep.
b. Bila
pembukaan belum lengkap
Tidak didapatkan tanda obtuksi, lakukan oksitosin
drip. Lakukan evaluasi persalinan sama dengan persalinan verteks
C. Dagu Posterior
1.
Bila pembukaan lengkap maka SC.
2.
Bila pembukaan maka lengkap, lakukan
penilaian penurunan rotasi, dan kemajuan persalinan, jika macet maka SC.
3.
Jika janin mati maka Kraniotomi.
Penanganan proses persalinan mengikuti pola seperti letak belakang kepala.
Lamanya proses persalinan biasanya juga mengikuti letak belakang kepala, tetapi
terkadang ada juga persalinannya yang memanjang. Selagi tidak ditemukan bahaya
pada janin dan atau ibu maka persalinan bisa diteruskan.
SC dilakukan jika persalinan macet/terhenti atau pola denyut jantung bayi yang
tidak baik. Angka kesuksesan letak muka lahir secara normal pervaginam sekitar
60-70%, sisanya dilahirkan dengan SC. jika persalinan macet dengan pembukaan
lengkap, maka dapat dilakukan bantuan persalinan dengan cunam/forcep.
Trauma janin akibat persalinan normal letak muka berupa pembengkakan
tenggorokan dan kerongkongan bayi akan segera hilang sesaat setelah lahir. Pada
kasus dengan tumor di leher kadang diperlukan intubasi (memasukkan tube ke
jalan nafas). Sehingga persalinan harus selalu di dampingi oleh dokter anak.
E. Presentasi Dahi
1.
Pengertian
Presentasi
dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan
defleksi maksimal sehingga dahi merupakan bagian terendah.
Kepala
memasuki panggul dengan dahi melintang atau miring pada waktu putaran paksi
dalam, dahi memutar kedepan dan berada dibawah arkus pubis, kemudian terjadi
fleksi sehingga belakang kepala terlahir melewati perineum lalu terjadi defleksi
sehingga lahirnya dahi.
2.
Etiologi
Hampir
sama dengan etologi presentasi muka, diantaranya:
a. Panggul sempit.
b. Bayi besar
c. Kelainan janin
d. Bagian-bagian yang menumbung
e. Kematian janin intrauterine
Faktor predisposisi adalah pada wanita multipara dan perut
gantung. Keadaan tersebut menyebabkan
punggung bayi merosot kedepan kearah lateral, sering kali pada arah yang
samadengan oksiput sehingga menambah ekstensi veterbra servikalis dan
torakalis.
Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering menjadi presentasi
muka atau presentasi belakang kepala.
3. Penyebab
a.
penyebab primer atau sebab janin:
1.)
anencepal atau tidak punya batok kepala
2.)
tumor pada bagian leher ante
3.)
spasme pada otot leher bagian belakang
4.)
tali [usat melingkar.
b. penyebab sekunder atau
sebab ibu:
1.) posisi okspito posterior
pada presentasi verteks
2.) kontraktur pelvis (
panggul tidak normal)
3.) perut gantung
4.) kelainan tulang belakang
5.) plasenta previa
posterior
6.) polihidramnion menyebabkan bayi aktif
7.) kelainan uterus kongital
4. Mekanisme Persalinan
Letak dahi ukuran terbesar
kepala yaitu diameter mentiiccipitalis 13cm melalui jalan lahir yang lebih
besar dari semua ukuran PAP. Maka pada anak yang cukup besar kepala tidak
dapatmasuk kedalam PAP.
Maka pada anak yang cukup
besar kepal tidak dapat masuk kedalam PAP, letak dahi merupakan presentasi yang
paling buruk diantara kepala.
Kepala masuk melalui PAP,
dengan sirkumferensial maksilo-parientalis dan dengan sutura frontalis
melintang atau miring. Setelah terjadi moulage dan ukuran terbesar kepala telah
masuk PAP, dagu memutar kedepan. Setelah dagu depan dengan fosa kanina sebagai
hipomokloin terjdi flexi sehingga UUB, dan belakang kepala melewati perineum.
Kemudian terjadi flexi sehingga mulut dagu lahir dibawah simfisis. Yang
menghalangi presentasi dahi untuk presentasi muka biasanya terjadi karena
moulwgw dan kaput sucsedanum yang besar pada dahi kepala memasuki panggul
sehingga sulit terjadi penambahan defexi.
5. Prognosa
Pada presentasi dahi yang
terjadi sesaat, prognosis bergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi
dahi berlangsung persisten, persalinan pervaginam buruk, kecuali bila bayi
kecil atau jalan lahir sangat besar.
6. Diagnosa
a. pemeriksaan luar seperti
presentasi muka, tapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol.
b. DJJ terdengar dibagian
dada, disebalah yang sama dengan bagian-bagian yang kecil janin.
c. pada persalinan kepala
janin tidak turun kedalam rongga panggul bila persalinan normal.
d. pemeriksaan dalam meraba
sutura frontalis, ujung satu teraba UUB dan ujung yang satu teraba pangkal
hidung dan lingkaran orbita, mulut dan dagu tidak teraba. Pemeriksaan dalam
dapat didiagnosa pada saat persalinan jika pembukaan sudah cukup besar.
7. Pelaksanaan
Pada persalinan letak dahi dilakukan
SC, menginggat bahaya-bahaya untuk ibu dan anak
Penolong berdiri pada pihak
perutanak, satu tangan menarik bokongsedangkan tangan lainnya dikepalkan untuk
menolak dada anak.
Sesudah lordose berkurang
maka tangan yang tadinya menolak dada memegang daerah belakang kepala dan
mendekatkan dengan bokong
Letak dahi ukuran terbesar
kepala yaitu diameter mentooccipitalis 13,5 cm melalui jalan lahir yang lebih
besar dari semua ukuran PAP, maka pada anak yang cukup besar kepala tidak masuk
kedalam PAP.
F. Presentasi Persisten Okspito Posterior
1. Pengertian
Keadaan dimana UUK tidak
berputar kedepan sehingga tetap dibelakang kepala.
2 Etiologi
a. Usaha penyesuaian kepala terhadap panggul
b. Otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada multipara
atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada
belakang kepala janin untuk untuk memutar kedepan.
3. Prognosis
a. kematian
prenatal lebih tinggi
robekan
jalan lahir lebih luas
4.
Penanganan
Menghadapi
persalinan dengan UUK dibelakang sebaiknya dilakukan pengawasan persalinan yang
seksama dengan harapan terajadinya persalinan spontan.
Tindakan
percepatan jalannya persalinan kala II terlalu lama atau tanda-tanda bahaya
janin, pada kala II biasanya mengalami kemacetan dengan kepal janin sudah ada
didasar panggul dan posisi UUK melintang
5.
Mekanisme Persalinan
Bila ukuran
panggul dan kepala janin cukup luas pada kasus ini dapat bersalin secara
spontan, tetapi pada umunya lebih lama.
Setelah
kepala mencapai dara perineum diikuti bagian kepala lainnya. Kelahirannya
dengan UUK dibelakang menyebabkan tegangan yang besar pada vagina dan perineum,
karena kepala sudah dalam keadaan flexi maksimal tidak dapat mrnambah flexi
lagi.
