MANUAL PLASENTA

Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Pada umumnya ditunggu sampai 30 menit dalam lahirnya plasenta secara spontan atau dgn tekanan ringan pada fundus uteri yang berkontraksi. Bila setelah 30 menit plasenta belum lepas sehingga belum dapat dilahirkan atau jika dalam waktu menunggu terjadi perdarahan yang banyak, plasenta sebaiknya dikeluarkan dengan segera.

Tanda Gejala Klinis

Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus

Perdarahan yang lama > 400 cc setelah bayi lahir.

Placenta tidak segera lahir > 30 menit.

Penatalaksanaan Manual Plasenta

Ø   Lakukan anastesi verbal atau analgesi perrektal

Ø   Melakukan kateterisasi kandung kemih (Kalau perlu)

       Menjepit tali pusat dengan kocher kemudian menegangkan tali pusat sejajar lantai

Ø  Secara obstetric memasukkan satu tangan (Punggung tangan kebawah) kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah

Ø  Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang kocher, kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri

Ø  Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam kekavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta

Ø   Membuka tangan obstetric menjadi seperti member salam (ibu jari merapat kepangkal jari telunjuk)

Ø   Menentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah

Ø   Bila berada dibelakang, tali pusat tetap disebelah atas. Bila dibagian, pindahkan tangan kebagian depan tali pusat dengan punggung tangan menghadap keatas

Ø  Bila plasenta dibagian belakang, lepaskan plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan menghadap kedinding dalam uterus

Ø  Bila plasenta dibagian depan, lakukan hal yang sama (punggung tangan pada dinding kavum uteri) tetapi tali berada dibawah telapak tangan kanan

Ø  Menggerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke cranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan (sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu, lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit)

Ø  Sementara satu tangan masih dalam cavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta dapat dilepaskan (sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu, lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit)

Ø  Memindahkan tangan luar kesupra simfisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan

Ø  Menginstrusikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta ke luar

Ø   Meletakkan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan

Ø   Melakukan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan

Ø  Melakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke dorsokranial setelah plasenta lahir (perhatikan jumlah perdarahan yang keluar dan kontraksi uterus)

Ø  Dekomentasu pasca tindakan

Ø  Mencuci tangan pasca tindakan

Ø  Memeriksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan instruksi apabila masih diperlukan

Ø  Memberitahukan pada pasien dan keluarga bahwa tindakan telah selesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan

Ø  jelaskan pada petugas tentang perawatan apa yang diperlukan, lama perawatan dan apa yang perlu dilaporkan

Penanganan pasca tindakan

ü  Pantau kesadaran, tensi, nadi, pernafasan setiap 30 menit selama 6 jam

ü  Tentukan tinggi fundus dan pastikan kontraksi tetap baik

ü  Teruskan infuse dan berikan transfuse darah bila pelu

Kompresi Bimanual Interna (KBI) & Kompresi Bimanual Eksterna (KBE)

Kompresi bimanual dilakukan pada kasus atonia uteri dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan. Langkah-langkah kompresi bimanual adalah sebagai berikut :
KBI 

Berikan dukungan emosional.

Lakukan tindakan pencegahan infeksi.

Kosongkan kandung kemih.

Pastikan plasenta lahir lengkap.

Pastikan perdarahan karena atonia uteri.

Segera lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit.

Masukkan tangan dalam posisi obstetri ke dalam lumen vagina, ubah menjadi kepalan, dan letakkan dataran punggung jari telunjuk hingga kelingking pada forniks anterior dan dorong segmen bawah uterus ke kranio-anterior.

Upayakan tangan luar mencakup bagian belakang korpus uteri sebanyak mungkin.

Lakukan kompresi uterus dengan mendekatkan telapak tangan luar dan kepalan tangan dalam.

Tetap berikan tekanan sampai perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi.

Jika uterus sudah mulai berkontraksi, pertahankan posisi tersebut hingga

uterus berkontraksi dengan baik, dan secara perlahan lepaskan kedua tangan lanjutkan pemantauan secara ketat.

Jika uterus tidak berkontraksi setelah 5 menit, lakukan kompresi bimanual eksternal oleh asisten/anggota keluarga.
KBE

Tekan dinding belakang uterus dan korpus uteri di antara genggaman ibu jari dan keempat jari lain, serta dinding depan uterus dengan kepalan tangan yang lain.

Sementara itu:

Berikan ergometrin 0,2 mg IV.

Infus 20 unit oksitosin dalam 1 L NaCL/Ringer laktat IV 60 tetes/ menit dan metil ergometrin 0,4 mg.

Perhatikan kondisi pasien selama tindakan dan pasca persalinan. Bila 5 menit pasca kompresi bimanual interna tidak berkontraksi maka tindakan dilanjutkan dengan kompresi bimanual eksterna dalam persiapan rujukan. Komplikasi yang dapat timbul adalah robekan pada dinding vagina

Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)

    Pemeriksaan IVA diperkenalkan Hinselman 1925. Organisasi Kesehatan Dunia WHO meneliti IVA di India, Muangthai, dan Zimbabwe. Ternyata efektivitasnya tidak lebih rendah daripada tes Pap.

    Di Indonesia IVA sedang dikembangkan dengan melatih tenaga kesehatan, termasuk bidan. Banyaknya kasus kanker serviks di Indonesia semakin diperparah disebabkan lebih dari 70% kasus yang datang ke rumah sakit berada pada stadium lanjut.

    Beberapa negara maju telah berhasil menekan jumlah kasus kanker serviks, baik jumlah maupun stadiumnya. Pencapaian tersebut terutama berkat adanya program skrining massal antara lain dengan Tes Pap. Namun di Indonesia kebijakan penerapan program skrining kanker serviks kiranya masih tersangkut dengan banyak kendala, antara lain luasnya wilayah dan juga kurangnya sumber daya manusia sebagai pelaku skrining, khususnya kurangnya tenaga ahli patologi anatomik/sistologi dan stafnya, teknisi sitologi/skriner.

    Pengobatan kanker serviks pada stadium lebih dini, hasilnya lebih baik, mortalitas akan menurun, dengan masalah yang begitu kompleks, timbul gagasan untuk melakukan skrining kanker serviks dengan metode yang lebih sederhana, antara lain yaitu dengan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat).

    IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara inspeksi visual pada serviks dengan aplikasi asam asetat (IVA). Dengan metode inspeksi visual yang lebih mudah, lebih sederhana, lebih mampu laksana, maka skrining dapat dilakukan dengan cakupan lebih luas, diharapkan temuan kanker serviks dini akan bisa lebih banyak.

    Kanker serviks mengenal stadium pra-kanker yang dapat ditemukan dengan skrining sitologi yang relatif murah, tidak sakit, cukup akurat; dan dengan bantuan kolposkopi, stadium ini dapat diobati dengan cara-cara konservatif seperti krioterapi, kauterisasi atau sinar laser, dengan memperhatikan fungsi reproduksi. Sistem kesehatan di seluruh dunia berbeda-beda, namun perencanaan skrining harus sejalan dengan pelayanan kesehatan lainnya dan dengan kerjasama antar program. Idealnya program skrining merupakan bagian dari pelayanan kesehatan kanker yang dikembangkan dalam struktur pelayanan kesehatan umum.

    Strategi program skrining kanker serviks harus memperhatikan golongan usia yang paling terancam (high risk group), perjalanan alamiah penyakit (natural history) dan sensitivitas tes Pap. The American Cancer Society menyarankan pemeriksaan ini dilakukan rutin pada wanita yang tidak menunjukkan gejala, sejak usia 20 tahun atau lebih, atau kurang dari 20 tahun bila secara seksual sudah aktif. Pemeriksaan dilakukan 2 kali berturut-turut dan bila negatif, pemeriksaan berikutnya paling sedikit setiap 3 tahun sampai berusia 65 tahun. Pada wanita risiko tinggi atau pernah mendapat hasil abnormal harus diperiksa setiap tahun. Frekuensi yang lebih sering tidak menambah faedah.

    Kanker Leher Rahim

Jenis kanker yang paling banyak terjadi pada perempuan. Terdapat paling banyak pada perempuan berusia 31-60 tahun. Banyak menyebabkan kematian karena terlambat ditemukan & diobati.

Gejala Kanker Leher Rahim

1.  Tahap awal tanpa gejala,tidak sakit

2. Tahap lanjut :

a.  Keputihan yang berbau

b.  Pendarahan dari liang senggama

c.  Pendarahan setelah senggama

d.  Nyeri panggul

e.  Pendarahan pasca menopause

Faktor risiko kanker leher rahim :

a.  Hubungan seksual pada usia muda

b.  Berganti-ganti pasangan seksual

c.  Kurang menjaga kebersihan daerah kelamin

d.  Sering menderita infeksi daerah kelamin

e.  Anak lebih dari tiga

f.  Kebiasaan merokok

g.  Infeksi virus Herpes dan Human Papilloma Virus tipe tertentu

Dengan begitu banyaknya angka kejadian kanker serviks, sepatutnya bidan sebagai tenaga kesehatan terdepan dalam kesehatan wanita, ikut serta dalam menurunkan angka kejadian kanker serviks dengan metode yang sederhana yaitu IVA tes.

Metode skrining IVA mempunyai kelebihan, diantaranya..

1.  Mudah, praktis dan sangat mampu laksana.

2. Butuh bahan dan alat yang sederhana dan murah

3. Sensivitas dan spesifikasitas cukup tinggi

4. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dilakukan oleh bidan di setiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu atau dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih

5. Alat-alat yang dibutuhkan dan Teknik pemeriksaan sangat sederhana.

6. Metode skrining IVA sesuai untuk pusat pelayanan sederhana

Syarat ikut IVA TEST :

1.  Sudah pernah melakukan hubungan seksual

2. Tidak sedang datang bulan/haid

3. Tidak sedang hamil

4. 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual

Pelaksanaan skrining IVA

Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA, dibutuhkan tempat dan alat sebagai berikut:

1.  Ruangan tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisi litotomi.

2. Meja/tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada pada posisi litotomi.

3. Terdapat sumber cahaya untuk melihat serviks

4. Spekulum vagina

5. Asam asetat (3-5%)

6. Swab-lidi berkapas

7.  Sarung tangan

Teknik IVA

Dengan spekulum melihat serviks yang dipulas dengan asam asetat 3-5%. Pada lesi prakanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut aceto white epithelum Dengan tampilnya porsio dan bercak putih dapat disimpulkan bahwa tes IVA positif, sebagai tindak lanjut dapat dilakukan biopsi. Andaikata penemuan tes IVA positif oleh bidan, maka di beberapa negara bidan tersebut dapat langsung melakukan terapi dengan cryosergury. Hal ini tentu mengandung kelemahan-kelemahan dalam menyingkirkan lesi invasif.

Kategori pemeriksaan IVA

Ada beberapa kategori yang dapat dipergunakan, salah satu kategori yang dapat dipergunakan adalah:

1.IVA negatif = Serviks normal.

2.IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polip serviks).

3.IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white epithelium). Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-pra kanker (dispalsia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ).

4.IVA- Kanker serviks Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada stadium invasif dini.

Dimana Ada IVA TEST

1.  IVA TEST akan hadir di puskesmas-puskesmas dengan jadwal yang akan disampaikan melalui PKK, kelurahan dan kecamatan terdekat.

2. Bila anda memenuhi persyaratan yang ditentukan, segera periksakan diri anda.

3. Mencegah lebih baik dari pada mengobati.

Pemeriksaan PAP SMEAR

Papanikolaou test atau Pap smear adalah metode screening ginekologi, dicetuskan oleh Georgios Papanikolaou, untuk menemukan proses-proses premalignant dan malignant di ectocervix, dan infeksi dalam endocervix dan endometrium. Pap smear digunakan untuk mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papillomavirus atau HPV. Menurut perkiraan, di Inggris Pap smear mencegah sekitar 700 kematian per tahun. Wanita yang aktif secara seksual disarankan menjalani Pap smear sekali setahun.

Dokter atau perawat dan bidan memasukkan speculum ke vagina pasien untuk mengambil sample dari cervix. Pap smear biasanya tidak dilakukan selama menstruasi. Prosedur ini dapat menimbulkan sedikit rasa sakit, namun hal ini bergantung kepada anatomi pasien, faktor psikologi, dan lain-lain. Sample kemudian diuji di laboratorium dan hasil diperoleh dalam waktu sekitar 3 minggu. Sedikit pendarahan, kram, dan lain-lain dapat terjadi sesudahnya.

Pemeriksaan Pap Smear dilakukan paling tidak setahun sekali bagi wanita yang sudah menikah atau yang telah melakukan hubungan seksual. Para wanita sebaiknya memeriksakan diri sampai usia 70 tahun.        

Pap Smear dapat dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid. Persiapan pasien untuk melakukan Pap Smear adalah tidak sedang haid, tidak coitus 1 – 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan dan tidak sedang menggunakan obat – obatan vaginal.

Tes Pap Smear Penting untuk wanita, terutama yang aktif melakukan hubungan seks dan sudah pernah melahirkan. Namun, tak cuma soal Pap smear secara rutin tapi juga persiapan melakukannya  harus benar agar hasilnya optimal.

Pap smear dilakukan di berbagai rumah sakit maupun klinik bersalin. Agar hasilnya optimal, perhatikan hal - hal berikut: 

1. Pap smear sebaiknya dilakukan sekitar 5 hari setelah haid, atau 10-20 hari setelah hari pertama haid agar leher rahim Anda bersih dari sisa-sisa darah haid.   

2. Dalam dua hari sebelum Pap smear, Anda sebaiknya menghindari:

membersihkan vagina dengan krim atau sabun apa pun, juga douching (penyemprotan obat atau larutan tertentu ke arah liang vagina).

menggunakan tampon atau obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina, misalnya jeli untuk KB.

menghindari dahulu hubungan intim suami istri.

3. Sebaiknya tidak mandi berendam menjelang Pap smear, karena dikhawatirkan ketika berendam ada sisa-sisa sabun yang tertinggal a tau masuk ke vagina.

4. Jika Anda keputihan, beritahukan kepada orang yang memeriksa, termasuk semua keluhan yang Anda rasakan. Misalnya terasa gatal-gatal, sakit atau panas (seperti terbakar) di vagina.

5. Jika hasil Pap smear yang lalu kurang bagus (abnormal), jangan lupa  memberitahukannya kepada dokter.

Ada beberapa kemungkinan hasil Pap smear, namun secara umum dapat dibedakan menjadi:

Negatif, artinya dalam batas normal dan tidak ditemukan sel-sel yang abnormal atau berbahaya. Ini pertanda bagus, dan Anda biasanya akan diminta melakukan Pap smear kembali setelah satu tahun.

Positif, artinya ditemukan sel epitel (sel pembentuk jaringan pelapis) yang abnormal. Untuk hasil ini, dokter akan menjadwalkan beberapa tes untuk Anda, misalnya pemeriksaan kolposkopi (pemeriksaan leher rahim dengan mengoleskan asam asetat di leher rahim) dan tes HPV (Human Papillomavirus Test, untuk mengetahui ada tidaknya infeksi HPV).  Umumnya, jika dilakukan kolposkopi dan dokter menjumpai area mulut rahim yang menunjukkan kecurigaan kelainan, maka akan dilakukan LLETZ yaitu biopsi menggunakan kawat halus dengan pemanasan.

Displasia, artinya dalam batas normal, namun ditemukan ada perubahan sel.  Kondisi ini bisa terjadi karena ada:

Infeksi, antara lain infeksi bakteri, infeksi jamur, atau perubahan sel yang berhubungan dengan virus herpes simpleks.  Dokter biasanya akan memberikan terapi yang sesuai untuk mengatasinya.

Perubahan sel reaktif. Sel mulut rahim itu sel yang mudah memperbaharui dirinya kembali, mirip permukaan sel kulit wajah yang secara priodik menjadi tua, mati, mengelupas dan tumbuh sel baru dari sel muda dan berkembang seterusnya. Namun pada keadaan tertentu, bisa terjadi “perubahan reaktif” atau perubahan bentuk sel akibat reaksi terhadap proses tertentu (bisa infeksi, trauma, atau perubahan sel ke arah keganasan). Pada kondisi ini, dokter  akan memberikan terapi yang sesuai dan menyarankan pemeriksaan ulang 3 – 6 bulan kemudian.

Sejauh mana keakuratan hasil Pap smear? Antara 70-95%. Hasil Pap smear bergantung pada laboratorium penguji, misalnya keakuratan pengambilan sampel, transportasi, pengolahan bahan, pembacaan sediaan, interpretasi gambar sediaan, serta penulisan kesimpulan dan anjuran. Bisa saja terjadi hasil false positive dan false negative. Hasil false positive artinya wanita yang bersangkutan sebelumnya dikatakan memiliki sel-sel leher rahim yang abnormal, padahal sel-selnya ternyata normal. Jadi, jika dokter mengatakan hasil Pap smear Anda false positive, maka itu berarti tidak ada  masalah. Sementara hasil false negative artinya wanita yang bersangkutan sebelumnya dikatakan memiliki sel-sel leher rahim yang normal, padahal kenyataannya, ada masalah dengan sel-sel tersebut yang terlewatkan. Namun, dengan melakukan Pap smear secara rutin, jika sel-sel abnormal itu tidak terdeteksi pada satu waktu, maka mereka akan terdeteksi pada saat Anda melakukan Pap smear berikutnya.