MANUAL PLASENTA

Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Pada umumnya ditunggu sampai 30 menit dalam lahirnya plasenta secara spontan atau dgn tekanan ringan pada fundus uteri yang berkontraksi. Bila setelah 30 menit plasenta belum lepas sehingga belum dapat dilahirkan atau jika dalam waktu menunggu terjadi perdarahan yang banyak, plasenta sebaiknya dikeluarkan dengan segera.

Tanda Gejala Klinis

Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus

Perdarahan yang lama > 400 cc setelah bayi lahir.

Placenta tidak segera lahir > 30 menit.

Penatalaksanaan Manual Plasenta

Ø   Lakukan anastesi verbal atau analgesi perrektal

Ø   Melakukan kateterisasi kandung kemih (Kalau perlu)

       Menjepit tali pusat dengan kocher kemudian menegangkan tali pusat sejajar lantai

Ø  Secara obstetric memasukkan satu tangan (Punggung tangan kebawah) kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah

Ø  Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang kocher, kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri

Ø  Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam kekavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta

Ø   Membuka tangan obstetric menjadi seperti member salam (ibu jari merapat kepangkal jari telunjuk)

Ø   Menentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah

Ø   Bila berada dibelakang, tali pusat tetap disebelah atas. Bila dibagian, pindahkan tangan kebagian depan tali pusat dengan punggung tangan menghadap keatas

Ø  Bila plasenta dibagian belakang, lepaskan plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan menghadap kedinding dalam uterus

Ø  Bila plasenta dibagian depan, lakukan hal yang sama (punggung tangan pada dinding kavum uteri) tetapi tali berada dibawah telapak tangan kanan

Ø  Menggerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke cranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan (sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu, lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit)

Ø  Sementara satu tangan masih dalam cavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta dapat dilepaskan (sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu, lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit)

Ø  Memindahkan tangan luar kesupra simfisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan

Ø  Menginstrusikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta ke luar

Ø   Meletakkan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan

Ø   Melakukan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan

Ø  Melakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke dorsokranial setelah plasenta lahir (perhatikan jumlah perdarahan yang keluar dan kontraksi uterus)

Ø  Dekomentasu pasca tindakan

Ø  Mencuci tangan pasca tindakan

Ø  Memeriksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan instruksi apabila masih diperlukan

Ø  Memberitahukan pada pasien dan keluarga bahwa tindakan telah selesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan

Ø  jelaskan pada petugas tentang perawatan apa yang diperlukan, lama perawatan dan apa yang perlu dilaporkan

Penanganan pasca tindakan

ü  Pantau kesadaran, tensi, nadi, pernafasan setiap 30 menit selama 6 jam

ü  Tentukan tinggi fundus dan pastikan kontraksi tetap baik

ü  Teruskan infuse dan berikan transfuse darah bila pelu

Kompresi Bimanual Interna (KBI) & Kompresi Bimanual Eksterna (KBE)

Kompresi bimanual dilakukan pada kasus atonia uteri dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan. Langkah-langkah kompresi bimanual adalah sebagai berikut :
KBI 

Berikan dukungan emosional.

Lakukan tindakan pencegahan infeksi.

Kosongkan kandung kemih.

Pastikan plasenta lahir lengkap.

Pastikan perdarahan karena atonia uteri.

Segera lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit.

Masukkan tangan dalam posisi obstetri ke dalam lumen vagina, ubah menjadi kepalan, dan letakkan dataran punggung jari telunjuk hingga kelingking pada forniks anterior dan dorong segmen bawah uterus ke kranio-anterior.

Upayakan tangan luar mencakup bagian belakang korpus uteri sebanyak mungkin.

Lakukan kompresi uterus dengan mendekatkan telapak tangan luar dan kepalan tangan dalam.

Tetap berikan tekanan sampai perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi.

Jika uterus sudah mulai berkontraksi, pertahankan posisi tersebut hingga

uterus berkontraksi dengan baik, dan secara perlahan lepaskan kedua tangan lanjutkan pemantauan secara ketat.

Jika uterus tidak berkontraksi setelah 5 menit, lakukan kompresi bimanual eksternal oleh asisten/anggota keluarga.
KBE

Tekan dinding belakang uterus dan korpus uteri di antara genggaman ibu jari dan keempat jari lain, serta dinding depan uterus dengan kepalan tangan yang lain.

Sementara itu:

Berikan ergometrin 0,2 mg IV.

Infus 20 unit oksitosin dalam 1 L NaCL/Ringer laktat IV 60 tetes/ menit dan metil ergometrin 0,4 mg.

Perhatikan kondisi pasien selama tindakan dan pasca persalinan. Bila 5 menit pasca kompresi bimanual interna tidak berkontraksi maka tindakan dilanjutkan dengan kompresi bimanual eksterna dalam persiapan rujukan. Komplikasi yang dapat timbul adalah robekan pada dinding vagina

Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)

    Pemeriksaan IVA diperkenalkan Hinselman 1925. Organisasi Kesehatan Dunia WHO meneliti IVA di India, Muangthai, dan Zimbabwe. Ternyata efektivitasnya tidak lebih rendah daripada tes Pap.

    Di Indonesia IVA sedang dikembangkan dengan melatih tenaga kesehatan, termasuk bidan. Banyaknya kasus kanker serviks di Indonesia semakin diperparah disebabkan lebih dari 70% kasus yang datang ke rumah sakit berada pada stadium lanjut.

    Beberapa negara maju telah berhasil menekan jumlah kasus kanker serviks, baik jumlah maupun stadiumnya. Pencapaian tersebut terutama berkat adanya program skrining massal antara lain dengan Tes Pap. Namun di Indonesia kebijakan penerapan program skrining kanker serviks kiranya masih tersangkut dengan banyak kendala, antara lain luasnya wilayah dan juga kurangnya sumber daya manusia sebagai pelaku skrining, khususnya kurangnya tenaga ahli patologi anatomik/sistologi dan stafnya, teknisi sitologi/skriner.

    Pengobatan kanker serviks pada stadium lebih dini, hasilnya lebih baik, mortalitas akan menurun, dengan masalah yang begitu kompleks, timbul gagasan untuk melakukan skrining kanker serviks dengan metode yang lebih sederhana, antara lain yaitu dengan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat).

    IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara inspeksi visual pada serviks dengan aplikasi asam asetat (IVA). Dengan metode inspeksi visual yang lebih mudah, lebih sederhana, lebih mampu laksana, maka skrining dapat dilakukan dengan cakupan lebih luas, diharapkan temuan kanker serviks dini akan bisa lebih banyak.

    Kanker serviks mengenal stadium pra-kanker yang dapat ditemukan dengan skrining sitologi yang relatif murah, tidak sakit, cukup akurat; dan dengan bantuan kolposkopi, stadium ini dapat diobati dengan cara-cara konservatif seperti krioterapi, kauterisasi atau sinar laser, dengan memperhatikan fungsi reproduksi. Sistem kesehatan di seluruh dunia berbeda-beda, namun perencanaan skrining harus sejalan dengan pelayanan kesehatan lainnya dan dengan kerjasama antar program. Idealnya program skrining merupakan bagian dari pelayanan kesehatan kanker yang dikembangkan dalam struktur pelayanan kesehatan umum.

    Strategi program skrining kanker serviks harus memperhatikan golongan usia yang paling terancam (high risk group), perjalanan alamiah penyakit (natural history) dan sensitivitas tes Pap. The American Cancer Society menyarankan pemeriksaan ini dilakukan rutin pada wanita yang tidak menunjukkan gejala, sejak usia 20 tahun atau lebih, atau kurang dari 20 tahun bila secara seksual sudah aktif. Pemeriksaan dilakukan 2 kali berturut-turut dan bila negatif, pemeriksaan berikutnya paling sedikit setiap 3 tahun sampai berusia 65 tahun. Pada wanita risiko tinggi atau pernah mendapat hasil abnormal harus diperiksa setiap tahun. Frekuensi yang lebih sering tidak menambah faedah.

    Kanker Leher Rahim

Jenis kanker yang paling banyak terjadi pada perempuan. Terdapat paling banyak pada perempuan berusia 31-60 tahun. Banyak menyebabkan kematian karena terlambat ditemukan & diobati.

Gejala Kanker Leher Rahim

1.  Tahap awal tanpa gejala,tidak sakit

2. Tahap lanjut :

a.  Keputihan yang berbau

b.  Pendarahan dari liang senggama

c.  Pendarahan setelah senggama

d.  Nyeri panggul

e.  Pendarahan pasca menopause

Faktor risiko kanker leher rahim :

a.  Hubungan seksual pada usia muda

b.  Berganti-ganti pasangan seksual

c.  Kurang menjaga kebersihan daerah kelamin

d.  Sering menderita infeksi daerah kelamin

e.  Anak lebih dari tiga

f.  Kebiasaan merokok

g.  Infeksi virus Herpes dan Human Papilloma Virus tipe tertentu

Dengan begitu banyaknya angka kejadian kanker serviks, sepatutnya bidan sebagai tenaga kesehatan terdepan dalam kesehatan wanita, ikut serta dalam menurunkan angka kejadian kanker serviks dengan metode yang sederhana yaitu IVA tes.

Metode skrining IVA mempunyai kelebihan, diantaranya..

1.  Mudah, praktis dan sangat mampu laksana.

2. Butuh bahan dan alat yang sederhana dan murah

3. Sensivitas dan spesifikasitas cukup tinggi

4. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dilakukan oleh bidan di setiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu atau dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih

5. Alat-alat yang dibutuhkan dan Teknik pemeriksaan sangat sederhana.

6. Metode skrining IVA sesuai untuk pusat pelayanan sederhana

Syarat ikut IVA TEST :

1.  Sudah pernah melakukan hubungan seksual

2. Tidak sedang datang bulan/haid

3. Tidak sedang hamil

4. 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual

Pelaksanaan skrining IVA

Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA, dibutuhkan tempat dan alat sebagai berikut:

1.  Ruangan tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisi litotomi.

2. Meja/tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada pada posisi litotomi.

3. Terdapat sumber cahaya untuk melihat serviks

4. Spekulum vagina

5. Asam asetat (3-5%)

6. Swab-lidi berkapas

7.  Sarung tangan

Teknik IVA

Dengan spekulum melihat serviks yang dipulas dengan asam asetat 3-5%. Pada lesi prakanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut aceto white epithelum Dengan tampilnya porsio dan bercak putih dapat disimpulkan bahwa tes IVA positif, sebagai tindak lanjut dapat dilakukan biopsi. Andaikata penemuan tes IVA positif oleh bidan, maka di beberapa negara bidan tersebut dapat langsung melakukan terapi dengan cryosergury. Hal ini tentu mengandung kelemahan-kelemahan dalam menyingkirkan lesi invasif.

Kategori pemeriksaan IVA

Ada beberapa kategori yang dapat dipergunakan, salah satu kategori yang dapat dipergunakan adalah:

1.IVA negatif = Serviks normal.

2.IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polip serviks).

3.IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white epithelium). Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-pra kanker (dispalsia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ).

4.IVA- Kanker serviks Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada stadium invasif dini.

Dimana Ada IVA TEST

1.  IVA TEST akan hadir di puskesmas-puskesmas dengan jadwal yang akan disampaikan melalui PKK, kelurahan dan kecamatan terdekat.

2. Bila anda memenuhi persyaratan yang ditentukan, segera periksakan diri anda.

3. Mencegah lebih baik dari pada mengobati.

Pemeriksaan PAP SMEAR

Papanikolaou test atau Pap smear adalah metode screening ginekologi, dicetuskan oleh Georgios Papanikolaou, untuk menemukan proses-proses premalignant dan malignant di ectocervix, dan infeksi dalam endocervix dan endometrium. Pap smear digunakan untuk mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papillomavirus atau HPV. Menurut perkiraan, di Inggris Pap smear mencegah sekitar 700 kematian per tahun. Wanita yang aktif secara seksual disarankan menjalani Pap smear sekali setahun.

Dokter atau perawat dan bidan memasukkan speculum ke vagina pasien untuk mengambil sample dari cervix. Pap smear biasanya tidak dilakukan selama menstruasi. Prosedur ini dapat menimbulkan sedikit rasa sakit, namun hal ini bergantung kepada anatomi pasien, faktor psikologi, dan lain-lain. Sample kemudian diuji di laboratorium dan hasil diperoleh dalam waktu sekitar 3 minggu. Sedikit pendarahan, kram, dan lain-lain dapat terjadi sesudahnya.

Pemeriksaan Pap Smear dilakukan paling tidak setahun sekali bagi wanita yang sudah menikah atau yang telah melakukan hubungan seksual. Para wanita sebaiknya memeriksakan diri sampai usia 70 tahun.        

Pap Smear dapat dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid. Persiapan pasien untuk melakukan Pap Smear adalah tidak sedang haid, tidak coitus 1 – 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan dan tidak sedang menggunakan obat – obatan vaginal.

Tes Pap Smear Penting untuk wanita, terutama yang aktif melakukan hubungan seks dan sudah pernah melahirkan. Namun, tak cuma soal Pap smear secara rutin tapi juga persiapan melakukannya  harus benar agar hasilnya optimal.

Pap smear dilakukan di berbagai rumah sakit maupun klinik bersalin. Agar hasilnya optimal, perhatikan hal - hal berikut: 

1. Pap smear sebaiknya dilakukan sekitar 5 hari setelah haid, atau 10-20 hari setelah hari pertama haid agar leher rahim Anda bersih dari sisa-sisa darah haid.   

2. Dalam dua hari sebelum Pap smear, Anda sebaiknya menghindari:

membersihkan vagina dengan krim atau sabun apa pun, juga douching (penyemprotan obat atau larutan tertentu ke arah liang vagina).

menggunakan tampon atau obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina, misalnya jeli untuk KB.

menghindari dahulu hubungan intim suami istri.

3. Sebaiknya tidak mandi berendam menjelang Pap smear, karena dikhawatirkan ketika berendam ada sisa-sisa sabun yang tertinggal a tau masuk ke vagina.

4. Jika Anda keputihan, beritahukan kepada orang yang memeriksa, termasuk semua keluhan yang Anda rasakan. Misalnya terasa gatal-gatal, sakit atau panas (seperti terbakar) di vagina.

5. Jika hasil Pap smear yang lalu kurang bagus (abnormal), jangan lupa  memberitahukannya kepada dokter.

Ada beberapa kemungkinan hasil Pap smear, namun secara umum dapat dibedakan menjadi:

Negatif, artinya dalam batas normal dan tidak ditemukan sel-sel yang abnormal atau berbahaya. Ini pertanda bagus, dan Anda biasanya akan diminta melakukan Pap smear kembali setelah satu tahun.

Positif, artinya ditemukan sel epitel (sel pembentuk jaringan pelapis) yang abnormal. Untuk hasil ini, dokter akan menjadwalkan beberapa tes untuk Anda, misalnya pemeriksaan kolposkopi (pemeriksaan leher rahim dengan mengoleskan asam asetat di leher rahim) dan tes HPV (Human Papillomavirus Test, untuk mengetahui ada tidaknya infeksi HPV).  Umumnya, jika dilakukan kolposkopi dan dokter menjumpai area mulut rahim yang menunjukkan kecurigaan kelainan, maka akan dilakukan LLETZ yaitu biopsi menggunakan kawat halus dengan pemanasan.

Displasia, artinya dalam batas normal, namun ditemukan ada perubahan sel.  Kondisi ini bisa terjadi karena ada:

Infeksi, antara lain infeksi bakteri, infeksi jamur, atau perubahan sel yang berhubungan dengan virus herpes simpleks.  Dokter biasanya akan memberikan terapi yang sesuai untuk mengatasinya.

Perubahan sel reaktif. Sel mulut rahim itu sel yang mudah memperbaharui dirinya kembali, mirip permukaan sel kulit wajah yang secara priodik menjadi tua, mati, mengelupas dan tumbuh sel baru dari sel muda dan berkembang seterusnya. Namun pada keadaan tertentu, bisa terjadi “perubahan reaktif” atau perubahan bentuk sel akibat reaksi terhadap proses tertentu (bisa infeksi, trauma, atau perubahan sel ke arah keganasan). Pada kondisi ini, dokter  akan memberikan terapi yang sesuai dan menyarankan pemeriksaan ulang 3 – 6 bulan kemudian.

Sejauh mana keakuratan hasil Pap smear? Antara 70-95%. Hasil Pap smear bergantung pada laboratorium penguji, misalnya keakuratan pengambilan sampel, transportasi, pengolahan bahan, pembacaan sediaan, interpretasi gambar sediaan, serta penulisan kesimpulan dan anjuran. Bisa saja terjadi hasil false positive dan false negative. Hasil false positive artinya wanita yang bersangkutan sebelumnya dikatakan memiliki sel-sel leher rahim yang abnormal, padahal sel-selnya ternyata normal. Jadi, jika dokter mengatakan hasil Pap smear Anda false positive, maka itu berarti tidak ada  masalah. Sementara hasil false negative artinya wanita yang bersangkutan sebelumnya dikatakan memiliki sel-sel leher rahim yang normal, padahal kenyataannya, ada masalah dengan sel-sel tersebut yang terlewatkan. Namun, dengan melakukan Pap smear secara rutin, jika sel-sel abnormal itu tidak terdeteksi pada satu waktu, maka mereka akan terdeteksi pada saat Anda melakukan Pap smear berikutnya.

BAYI SUNGSANG

A.   Letak Sungsang

1.         Pengertian

Kehamilan pada bayi dengan presentasi bokong (sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis (Prof.Dr.Ida Bagus Gede Manuaba,SpOG,1998).

2.      Etiologi

Faktor-faktor presentasi bokong meliputi prematuritas, air ketuban yang berlebihan. Kehamilan ganda, plasenta previa, panggul sempit, fibra, myoma,hydrocepalus dan janin besar. Banyak yang diketahui sebabnya, ada pesentasi bokong membakal. Beberapa ibu melahirkan bayinya semua dengan presentasi bokong menunjukkan bahwa bentuk panggulnya adalah sedemikian rupa sehingga lebih cocok untuk presentasi bokong daripada presentasi kepala.. Implantasi plasenta di fundus atau di tonus uteri cenderung untuk mempermudah terjadinya presentasi bokong ( Harry oxorn,1996 )

a. Ibu

1.) Keadaan rahim meliputi rahim arkuatus, septum pada rahim , uterus dupleks, mioma bersama kehamilan

2.)Keadaan plasenta meliputi plasenta letak rendah dan plasenta previa

3.) Keadaan jalan lahir meliputi kesempitan panggul,  deformitas tulang pangguldan terdapat tumor menjalani jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala

            b.  Janin

Pada janin tedapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang :

1.)Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat

2.)Hedrosefalus atau anesefalus

3.)Kehamilan kembar

4.)Hidroamnion atau aligohidromion

5.).Prematuritas

Dalam keadaan normal, bokong mencapai tempat yang lebih luas sehingga terdapat kedudukan letak kepala. Disamping itu kepala janin merupakan bagian terbesar dan keras serta paling lambat. Melalui hukum gaya berat, kepala janin akan menuju kearah pintu atas panggul. Dengan gerakan kaki janin, ketegangan ligamentum fatundum dan kontraksi braxson hicks, kepala janin berangsur-angsur masuk ke pintu atas panggul.

3.      Klasifikasi

Berdasarkan komposisi dari bokong dan kaki dapat ditentukan bentuk letak sungsang sebagai berikut :

a.      Letak Bokong Murni (Frank Breech)

1.) Teraba bokong

2.) Kedua kaki menjungkit ke atas sampai kepala bayi

3.) Kedua kaki bertindak sebagai spalk

b.      Letak Bokong Kaki Sempurna / Lipat Kijang (Campliete Breech)

1.)     Teraba bokong

2.)    Kedua kaki berada di samping bokong

c.      Letak Bokong Tak Sempurna (Incomplite Breech)

1.) Teraba bokong

2.) Disamping bokong teraba satu kaki

4. Diagnosa

a. Pemeriksaan abdominal

1.) Letaknya adalah memanjang.

2.) Di atas panggul terasa massa lunak mengalir dan tidak terasa seperti kepala. Dicurigai bokong. Pada presentasi bokong murni otot-otot paha teregama di atas tulang-tulang dibawahnya, memberikan gambaran keras menyerupai kepala dan menyebabkan kesalahan diagnostic.

3.) Punggung ada di sebelah kanan dekat dengan garis tengah bagian-bagian kecil ada di sebelah kiri, jauh dari garis tengah dan di belakang.

4.) Kepala berada di fundus uteri. Mungkin kepala cukup diraba bila kepala ada di bawah tupar/iga-iga. Kepala lebih keras dan lebih bulat dari paha bokong dan kadang-kadang dapat dipantulkan (Balloffablle) dari pada bokong uteri teraba terasa massa yang dapat dipantulkan harus dicurigai presentasi bokong.

5.) Tonjolan kepala tidak ada bokong tidak dapat dipantulkan

b. Denyut jantung janin

Denyut jantung janin terdengar paling keras pada atau di atas umbilicus dan pada sisi yang sama pada punggung. Pada RSA (Right Sacrum Antorior) denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadrat kanan atas perut ibu kadang kadang denyut jantung janin terdengar di bawah umbilicus

c.      Pemeriksaan vaginal

1.)     Bagian terendah teraba tinggi

2.)    Tidak teraba kepala yang keras, rata dan teratur dengan garis-garis sutura dan fantenella. Hasil pemeriksaan negatif ini menunjukkan adanya mal presentasi

3.)   Bagian terendahnya teraba lunak dan ireguler. Anus dan tuber ichiadicum terletak pada satu garis. Bokong dapat dikelirukan dengan muka

4.)   Kadang-kadang pada presentasi bokong murni sacrum tertarik ke bawah dan teraba oleh jari-jari pemeriksa. Ia dapat dikelirukan dngan kepala oleh karena tulang yang keras

5.)    Sakrum ada di kuadran kanan depan panggul dan diameter gitochanterika ada pada diameter obligua kanan.

d.       Pemeriksaan Sinar X

Sinar X menunjukkan dengan tepat sikap dan posisi janin, demikian pula kelainan-kelainan seperti hydrocephalus.

5.  Komplikasi

a.ibu

Kemunkinan robekan pada perenium lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.

b.  anak

Proknosa tidak begitu baik, karena ada gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menubrito aspiksio. (Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, DSOG, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, 1998)

6.       Penatalaksanaan

Konsep Penatalaksanaan Letak Sungsang (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal,2002)

         

Pertolongan persalinan letak sungsang memerlukan perhatian karena dapat menimbulkan komplikasi kesakitan, cacat permanen sampai dengan kematian bayi. Menghadapi kehamilan letak sungsang dapat diambil tindakan :

Menurut Sarwono Prawirohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka persalinan sungsang dibagi menjadi :

a.   Persalinan Pervaginam

1.) Spontaneous breech (Bracht), ada 3 tahap :

a.)  Fase Lambat (Bokong lahir sampai umbilikus / scapula anterior),

b.) Fase Cepat (Dari umbilikus sampai mulut / hidung)

c.) Fase Lambat (Dari mulut / hidung sampai seluruh kepala)

2.) Partial breech extraction : Manual and assisted breech delivery

3.) Total breech extraction

b. Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria

Prosedur Persalinan Bayi Sungsang ( Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal,2002)

Langkah klinik

1.) Persetujuan tindakan medic

2.) Persiapan Pasien :

a) Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan

b) Mengosongkan kandung kemih , rektum serta membersihkan daerah perenium dengan antiseptik

Instrumen :

a) Perangkat untuk persalinan

b) Perangkat untuk resusitasi bayi

c)  Uterotonika (Ergometrin maleat, Oksitosin)

d) Anastesi lokal (Lidokain 2%)

e) Cunam piper, jika tidak ada sediakan cunam panjang

f) Semprit dan jarum no.23 (sekali pakai)

g) Alat-alat infuse

h) Povidon Iodin 10%

i) Perangkat episiotomi dan penjahitan luka episiotomy

3. Persiapan Penolong

a) Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan, masker dan kaca mata pelindung

b) Cuci tangan hingga siku dengan di bawah air mengalir

c) Keringkan tangan dengan handuk DTT

d) Pakai sarung tangan DTT / steril

e.) Memasang duk (kain penutup)

4.  Tindakan Pertolongan Partus Sungsang

a.) Lakukan periksa dalam untuk menilai besarnya pembukaan, selaput ketuban dan penurunan bokong serta kemungkinan adanya penyulit.

b) Intruksikan pasien agar mengedan dengan benar selama ada his.

c) Pimpin berulang kali hingga bokong turun ke dasar panggul, lakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum sudah tipis.

d) Melahirkan bayi :

  I.       Cara Bracht

1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul).

2) Jangan melakukan intervensi, ikuti saja proses keluarnya janin.

3) Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada.

4) Lakukan hiperlordosis janin pada saat anguluc skapula inferior tampak di bawah simfisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan) disesuaikan dengan lahirnya badan bayi.

5) Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala.

6) Letakkan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan nafas bayi, tali pusat dipotong.

                                          

II. Cara Klasik

Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.

1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir.

2) Tali pusat dikendorkan.

3) Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas

a) Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang.

b) Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang.

4) Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan belakang bayi.

5) Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama.

III. Cara Muller

Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.

1) Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik, ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan.

2) Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang.

IV.  Cara Lovset (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm)

1) Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan.

2) Memutar bayi 180^o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal.

3) Memutar kembali 180^o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller.

                             

V. Ekstraksi Kaki

Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan.

1) Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi,tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

2) Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir.

3) Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha.

4) Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir.

5) Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah.

6) Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Clasik , atau Muller atau Lovset.

VI. Teknik Ekstraksi Bokong

Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.

1) Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah.

2) Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.

3) Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara Clasik , atau Muller atau Lovset.

Cara Melahirkan Kepala Bayi

Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala belum lahir).

1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan).

2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila.

3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi

4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri.

5) Bersama dengan adanya his, asisten menekan fundus uteri, penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut..

5.Manajemen Kala III

a) Lahirkan plasenta secara spontan atau manual apabila ada indikasi.

b) Luka episiotomi atau robekan perenium dijahit.

c) Beri Uterustonika atau medikamentosa yang diperlukan.

d) Awasi kala IV.

e)  Lakukan pemeriksaan dan pengawasan nifas.

f) Dokumentasi

g) Cuci tangan pasca tindakan

G. Sikap bidan

Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang sebaiknya :

1. Melakukan rujukan ke puskesmas, dokter keluarga atau dokter ahli untuk mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir

2. Bila ada kesempatan, melakukan rujukan kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan persalinan yang optimal

3.Bila terpaksa, melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama dokter

4. Klien harus diberikan KIE dan motifasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam bentuk Informetconsen (Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, 1998)

B.  Letak Lintang

1.   Pengertian

          Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).

2.      Etiologi

                        Penyebab paling sering adalah kelemahan otot uterus dan abdomen. Kelaianan letak paling sering terjadi pada wanita paritas tinggi (grande multipara). Faktor lain yang mendukung terjadinya letak lintang adalah plasenta previa, selain itu juga ada beebrapa faktor yang mendukung terjadinya letak lintang yaitu: kehamilan ganda, polihidramnion, abnormalitas uterus, pengkerutan pelvis, fibroid uterus yang besar.

3. Diagnosis

          Letak lintang mudah didiagnosis dalam kehamilan dari bentuk uterus, terlihat melebar, lebih menonjol ke salah satu bagian abdomen, engan TFU rendah. Palpasi akan teraba kepala janin pada salah satu sisi dan bokong pada sisi yang lain, tetapi tidak ada bagian presentasi yang berada di pelvis. Pada palpasi kepala janin atau bokong ditemukan di salah satu bagian fossa iliaca. USG dapat digunakan untuk memastikan dignosis untuk mendeteteksi kemungkinan penyebab.    

4. Komplikasi

          Letak lintang merupakan keadaan malpresentasi yang paling berat dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi pada ibu dan janin. Komplikasi akan bertambah berat jika kasus letak lintang telambat didiagnosa. Pada ibu, dapat terjadi dehidrasi, pireksia, sepsis, perdarahan antepartum, perdarahan pos partum, ruptur uteri, kerusakan organ abdominal hingga kematian ibu. Pada janin, dapat terjadi prematuritas, bayi lahir dengan apgar skor yang rendah, prolapsus umbilikus, maserasi, asfiksia hingga kematian janin .

5. Proses persalinan

Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi atas panggul, dengan kepala di salah satu fossa iliaca dan bokong pada fossa iliaca yang lain. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul. Uterus kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata. Keadaan ini disebut sebagai letak lintang kasep. Jika tidak cepat ditangani dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu maupun bayi dapat meninggal.

Bila janin amat kecil (biasanya kurang dari 800 gram) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan tesebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala da n dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan, dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicati corpore)

          6. Penganan

a.       Pada kehamilan

Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan.

Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.

b.Pada persalinan

Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi.

C. Presentasi Puncak Kepala

1. Definisi

Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan. (Wiknjosastro,2002).

Presentasi puncak kepala  adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian  terendah.

Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar ke depan (Muchtar, 2002).

Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya sering kali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah : pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran ()

2.  Etiologi

Menurut statistik hal ini terjadi pada 1% dari seluruh persalinan. Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi (2002) biasanya disebabkan:

a. Kelainan panggul (panggul picak)

b. Kepala bentuknya bundar

c. Anak kecil atau mati

d. Kerusakan dasar panggul

Sedangkan sebab lainnya yaitu :

Penyebabnya keadaan – keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.

a. Sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit.

b. Multiparitas, perut gantung

c. Anensefalus, tumor leher bagian depan.

3.  Diagnosis

Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar ke depan atau sesudah anak lahir caput terdapat di daerah UUB.

Diagnosis kedudukan : Presentasi puncak kepala

a.      Pemeriksaan abdominal

1.)  Sumbu panjang lain sejajar dengan sumbu panjang ibu

2.)  Di atas panggul teraba kepala

3.) Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang berlawanan

4.) Di fundus uteri teraba bokong

5.) Oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya.

b.      Auskultsi

Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin

c.      Pemeriksaan vaginal

1.)  Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul,

2.) Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal. Keduanya sama tinggi dalam panggul.

d.      Pemeriksaan sinar-x

Pemeriksaan radiologis membantu dalam menegakkan diagnosis kedudukan dan menilai panggul

4.       Mekanisme persalinan

Mekanisme persalinan pada presentasi puncak adalah sebagai berikut :

a.   Bagian terendah : puncak kepala

b.  Putaran paksi dalam UUB berputar ke simfisis

c.  Kelahiran kepala : UUB lahir, kemudian dengan glabella (batas rambut dahi)    sebagai hipomoglion, kepala fleksi sehingga lahirlah oksiput melalui perineum.

Lingkaran kepala yang melewati panggul adalah cirkum fronto-occiput sebesar 34 cm, karenanya partus akan berlangsung lebih lamadibanding pada persalinan normal dimana diameter yang melewati panggul adalah circum suboksipitobregmatikus (32 cm).  

Kepala masuk panggul paling sering pada diameter transversa PAP. Kepala turun perlahan-lahan, dengan ubun-ubun kecil dan dahi sama tingginya (tidak ada fleksi maupun ekstensi) dan dengan sutura sagitalis pada diameter transversa panggul, sampai puncak kepala mencapai dasar panggul. Sampai di sini ada beberapa kemungkinan penyelesaiannya:

a. Paling sering kepala mengadakan fleksi, UUK berputar ke depan, dan kelahiran terjadi dengan  kedudukan occipitoanterior

b. Kepala mungkin tertahan pada diameter transverse panggul. Diperlukan pertolongan operatif untuk deep transverse arrest

c. Kepala mungkin berputar ke belakang dengan atau tanpa fleksi. UUK menuju ke lengkung sacrum dan dahi ke pubis. Mekanismenya adalah kedudukan UUK belakang menetap. Kelahiran dapat spontan atau dengan cara operatif.

d. Kadang-kadang sekali kelahiran dapat terjadi dengan sutura sagitalis pada diameter transversa

e. Kadang-kadang kepala mengadakan ekstensi, dan mekanismenya menjadi prsentasi muka atau dahi.

5.     Prognosis

Meskipun persalinan sedikit lebih lama dan lebih sukar daripada persalinan normal baik bagi ibu maupun anaknya, prognosisnya cukup baik. Umumnya terjadi fleksi dan melanjut ke persalinan normal (Mochtar, 2002).

6.     Komplikasi

Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas. Selain itu karena partus lama dan moulage hebat, maka mortalitas anak agak tinggi (9%) (Mochtar, 2002).

7. Penatalaksanaan

a. Dapat ditunggu kelahiran spontan

b. Episiotomi

c. Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul, maka dilakukan  ekstraksi forcep

Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan. Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah UUB (Mochtar, 2002).

D. Presentasi Muka

 1. Pengertian Letak muka

Presentasi muka ialah keadaan di mana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. Angka-angka kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan yang banyak di Indonesia sukar dibandingkan, karena perbandingan antara kasus-kasus terdaftar dengan kasus-kasus tidak terdaftar berbeda-beda antara rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnya. 

Letak muka adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah. Punggung terdapat dalam lordose dan biasanya terdapat di belakang.

2. Penyebab Letak Muka

            Sebab yang terpenting ialah panggul sempit, anak yang besar, dan terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala janin. Yang teraba muka bayi = mulut, hidung, dan pipi. Secara lengkap sebab-sebab dapat dibagi dalam 2 golongan:

1. Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat diperbaiki  seperti:

            a. Struma congenitahs.

            b. Kelainan tulang leher.

c. Lilitan tali pusat yang banyak.

     d. Meningocele.

e. Anencephal

  2. Letak muka sekunder : dapat diperbaiki, anak normal:

     a. Panggul picak.

            b. Anak besar.

            c. Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh ke depan.

d. Bagian-bagian yang menumbung.

e. Hydramnion.

Mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot extensor anak lebih kuat dari tonus otot-otot fleksor.

6.      Kelainan presentasi

1. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi kepala sehingga oksiput menempel pada punggung janin sehingga yang merupakan bagian terendah janin adalah dagu.

2. Presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior dalam kaitannya dengan symphisis pubis.

a. Presentasi muka mento posterior (dagu berada di belakang)

Pada janin atrem dengan presentasi muka mento posterior pervaginam terhalang akibat bregma atau dahi tertahan oleh bagian belakang symphisis pubis dalam keadaan ini fleksi kepala terhalang dan kepala janin tidak menyesuaikan diri dengan jalan lahir maka tidak dapat lahir pervaginam.

b. Presentasi muka mento anterior

Bila dagu berada di anterior persalinan kepala dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala, pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut.

3. Diagnosa :

            Diagnose presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT, dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas – dan orbital ridges. Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber isciadika yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas. Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.

1.        Dalam kehamilan.

            Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan kalau :

a.      Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung dan antara belakang kepala dan punggung teraba sudut yang runcing (sudut Fabre); tonjolan kepala ini juga bertentangan dengan pihak bagian - bagian kecil.

b.      Bunyi jantung anak terdengar pada pihak bagian-bagian kecil. Atas penemuan tersebut di atas dibuat foto Röntgen.

2.      Dalam persalinan.

Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup besar teraba: orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agak lunak harus dibedakan dari bokong. Letak muka dagu kiri depan. Dagu menjadi petunjuk dagu ki depan, dagu ka depan, dagu ka belakang.

4. Penatalaksanaan :

1.    Periksa untuk memastikan tidak ada kelainan pada panggul.

2.    Observasi Detak Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

3.    Dapat dicoba prasat Schatz untuk memperbaiki letak defleksi, yaitu:

a. Kepala anak dimobilisasi dan diletakkan pada fossa iliaca pada pihak punggung anak.

b. Penolong berdiri pada pihak perutanak, satu tangan menarik bokong sedangkan tangan satunya dikepalkan dan menolak dada anak.

c. Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada memegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya dengan bokong.

d. Dalam persalinan asal tidak ada kelainan panggul, terapi bersifat konservatif mengingat bahwa letak muka dapat lahir spontan.

e. Jika dagu terdapat sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar kedepan dan persalinan berlangsung spontan.

f. Jika ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan maka forcep hanya dipergunakan jika:

1. Kepala sudah sampai di H IV

2. Dagu terdapat disebelah depan.

            Jika syarat-syarat ini tidak terpenuhi lebih baik dilakukan SC.

5 . Etiologi

Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. Selain itu kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher bagian depan dapat mengakibatkan presentasi muka. Kadang-kadang presentasi muka juga dapat terjadi pada kematian janin intrauterin, akibat otot-otot janin yang telah kehilangan tonusnya.

6. Prognosa

            Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang meninggikan angka kematian janin. Kemungkinan ruptura perinei lebih besar.

6.  Mekanisme Persalinan

1. Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia trakelo -Parietalis dan dengan dagu melintang atau miring. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar ke depan dan berada di bawah arkus pubis. Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi, ubun - ubun besar, dan belakang kepala lahir melewati perineum. Setelah kepala lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada presentasi belakang kepala. Kalau dagu berada di belakang, pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang - kadang dagu tidak dapat berputar ke depan, dantetap berada di belakang (kira-kira 10%). Keadaan ini dinamakan- posisimento -poterior persistens, dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin kecil atau mati. Kesulitan kelahiran pada presentasi muka dengan posisimento posterior ini disebabkan karena kepala sudah berada dalam defleksi maksimal dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi, sehingga kepaladan bahu terjepit dalam panggul dan persalinan tidak akan maju. Oleh karena itu bila dijumpai presentasi muka dengan dagu di belakang perlu segeradilakukan tindakan untuk menolong persalinan.

2. Pada permulaan defleksi ringan saja, tetapi dengan turunnya kepala defleksi bertambah, hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Ini disebabkan karena jarak dari foramen magnum ke belakang kepala lebih besar dari jarak dan foramen magnum ke dagu. Distantia submento bregmatica melalui jalan lahir (9½ cm). Karena dagu merupakan bagian yang terendah dagulah yang paling dulu mengalam irintangan dan otot-otot dasar panggul, hingga memutar ke depan ke arahsymphyse. Putaran paksi ini baru terjadi pada dasar panggul. Dalam vulva terdahulu nampak mulut. Kepala lahir dengan gerakan fleksi dan tulang lidah menjadi hypomochlion; berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya tulang belakang kepala. Vulva diregang oleh diameter submento-occipitalis (11½ cm). Caput succedaneum terbentuk di daerah mulut hingga muka anak muncung.

7. Penatalaksanaan:

       1. Dagu anterior

                        a.Bila pembukaan lengkap

1.) Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam.

2.) Bila kemajuan persalinan lambat lakukan oksitosin drip.

3.) Bila kurang lancar, lakukan forcep.

b. Bila pembukaan belum lengkap

Tidak didapatkan tanda obtuksi, lakukan oksitosin drip. Lakukan evaluasi persalinan sama dengan persalinan verteks

C.     Dagu Posterior

1.      Bila pembukaan lengkap maka SC.

2.      Bila pembukaan maka lengkap, lakukan penilaian penurunan rotasi, dan kemajuan persalinan, jika macet maka SC.

3.      Jika janin mati maka Kraniotomi.

            Penanganan proses persalinan mengikuti pola seperti letak belakang kepala. Lamanya proses persalinan biasanya juga mengikuti letak belakang kepala, tetapi terkadang ada juga persalinannya yang memanjang. Selagi tidak ditemukan bahaya pada janin dan atau ibu maka persalinan bisa diteruskan.

            SC dilakukan jika persalinan macet/terhenti atau pola denyut jantung bayi yang tidak baik. Angka kesuksesan letak muka lahir secara normal pervaginam sekitar 60-70%, sisanya dilahirkan dengan SC. jika persalinan macet dengan pembukaan lengkap, maka dapat dilakukan bantuan persalinan dengan cunam/forcep.

            Trauma janin akibat persalinan normal letak muka berupa pembengkakan tenggorokan dan kerongkongan bayi akan segera hilang sesaat setelah lahir. Pada kasus dengan tumor di leher kadang diperlukan intubasi (memasukkan tube ke jalan nafas). Sehingga persalinan harus selalu di dampingi oleh dokter anak.

E. Presentasi Dahi

1. Pengertian

Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga dahi merupakan bagian terendah.

Kepala memasuki panggul dengan dahi melintang atau miring pada waktu putaran paksi dalam, dahi memutar kedepan dan berada dibawah arkus pubis, kemudian terjadi fleksi sehingga belakang kepala terlahir melewati perineum lalu terjadi defleksi sehingga lahirnya dahi.

2. Etiologi

Hampir sama dengan etologi presentasi muka, diantaranya:

a.      Panggul sempit.

b.      Bayi besar

c.      Kelainan janin

d.      Bagian-bagian yang menumbung

e.      Kematian janin intrauterine

Faktor predisposisi adalah pada wanita multipara dan perut gantung. Keadaan  tersebut menyebabkan punggung bayi merosot kedepan kearah lateral, sering kali pada arah yang samadengan oksiput sehingga menambah ekstensi veterbra servikalis dan torakalis.

Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

3. Penyebab

a. penyebab primer atau sebab janin:

1.) anencepal atau tidak punya batok kepala

2.) tumor pada bagian leher ante

3.) spasme pada otot leher bagian belakang

4.) tali [usat melingkar.

b. penyebab sekunder atau sebab ibu:

1.) posisi okspito posterior pada presentasi verteks

2.) kontraktur pelvis ( panggul tidak normal)

3.) perut gantung

4.) kelainan tulang belakang

5.) plasenta previa posterior

6.)  polihidramnion menyebabkan bayi aktif

7.)  kelainan uterus kongital

4. Mekanisme Persalinan

Letak dahi ukuran terbesar kepala yaitu diameter mentiiccipitalis 13cm melalui jalan lahir yang lebih besar dari semua ukuran PAP. Maka pada anak yang cukup besar kepala tidak dapatmasuk kedalam PAP.

Maka pada anak yang cukup besar kepal tidak dapat masuk kedalam PAP, letak dahi merupakan presentasi yang paling buruk diantara kepala.

Kepala masuk melalui PAP, dengan sirkumferensial maksilo-parientalis dan dengan sutura frontalis melintang atau miring. Setelah terjadi moulage dan ukuran terbesar kepala telah masuk PAP, dagu memutar kedepan. Setelah dagu depan dengan fosa kanina sebagai hipomokloin terjdi flexi sehingga UUB, dan belakang kepala melewati perineum. Kemudian terjadi flexi sehingga mulut dagu lahir dibawah simfisis. Yang menghalangi presentasi dahi untuk presentasi muka biasanya terjadi karena moulwgw dan kaput sucsedanum yang besar pada dahi kepala memasuki panggul sehingga sulit terjadi penambahan defexi.

5. Prognosa

Pada presentasi dahi yang terjadi sesaat, prognosis bergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi berlangsung persisten, persalinan pervaginam buruk, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar.

6. Diagnosa

a. pemeriksaan luar seperti presentasi muka, tapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol.

b. DJJ terdengar dibagian dada, disebalah yang sama dengan bagian-bagian yang kecil janin.

c. pada persalinan kepala janin tidak turun kedalam rongga panggul bila persalinan normal.

d. pemeriksaan dalam meraba sutura frontalis, ujung satu teraba UUB dan ujung yang satu teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita, mulut dan dagu tidak teraba. Pemeriksaan dalam dapat didiagnosa pada saat persalinan jika pembukaan sudah cukup besar.

7. Pelaksanaan

Pada persalinan letak dahi dilakukan SC, menginggat bahaya-bahaya untuk ibu dan anak

Penolong berdiri pada pihak perutanak, satu tangan menarik bokongsedangkan tangan lainnya dikepalkan untuk menolak dada anak.

Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada memegang daerah belakang kepala dan mendekatkan dengan bokong

Letak dahi ukuran terbesar kepala yaitu diameter mentooccipitalis 13,5 cm melalui jalan lahir yang lebih besar dari semua ukuran PAP, maka pada anak yang cukup besar kepala tidak masuk kedalam PAP.

F. Presentasi Persisten Okspito Posterior

1. Pengertian

Keadaan dimana UUK tidak berputar kedepan sehingga tetap dibelakang kepala.

2 Etiologi

a.      Usaha penyesuaian kepala terhadap panggul

b.      Otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk untuk memutar kedepan.

3. Prognosis

a. kematian prenatal lebih tinggi

robekan jalan lahir lebih luas

4. Penanganan

Menghadapi persalinan dengan UUK dibelakang sebaiknya dilakukan pengawasan persalinan yang seksama dengan harapan terajadinya persalinan spontan.

Tindakan percepatan jalannya persalinan kala II terlalu lama atau tanda-tanda bahaya janin, pada kala II biasanya mengalami kemacetan dengan kepal janin sudah ada didasar panggul dan posisi UUK melintang

5. Mekanisme Persalinan

Bila ukuran panggul dan kepala janin cukup luas pada kasus ini dapat bersalin secara spontan, tetapi pada umunya lebih lama.

Setelah kepala mencapai dara perineum diikuti bagian kepala lainnya. Kelahirannya dengan UUK dibelakang menyebabkan tegangan yang besar pada vagina dan perineum, karena kepala sudah dalam keadaan flexi maksimal tidak dapat mrnambah flexi 

lagi.